Le remboursement des soins

 

Accès directs aux rubriques de la page :
- Quelles démarches ?
- Les taux de remboursement
- Les modalités de remboursement
- Le médecin traitant
- Le parcours de soins
- L'entente préalable
- Ce qui reste à votre charge

Quelles démarches ?

1. Si vous utilisez votre carte Vitale, vous n'avez aucun document à nous retourner. La feuille de soins est envoyée directement par le professionnel de santé, par voie électronique, à RAM-GAMEX.

Si vous n'utilisez pas la carte Vitale, vous devez envoyer votre demande de remboursement au centre de gestion RAM-GAMEX qui gère vos prestations.

2. Vous recevez par courrier un décompte après traitement de la feuille de soins.

3. Pour vous simplifier les remboursements, RAM-GAMEX vous propose :

• La visualisation gratuite de vos remboursements sur notre site Internet.
  

  Pensez à vous inscrire dès maintenant à « Mon compte en ligne ».

• Le virement bancaire de vos remboursements, plus simple et plus rapide : pour en bénéficier, envoyez-nous un RIB avec votre première feuille de soins.
• La télétransmission avec votre organisme complémentaire : RAM-GAMEX a passé des accords de télétransmission avec de nombreux organismes d’assurance complémentaire santé. Dans ce cas, vous n’avez pas d’envoi à faire pour être remboursé de votre complémentaire. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire.
• Le tiers payant vous dispense d’avancer la part des frais remboursés par votre assurance obligatoire, auprès de certains professionnels de santé (pharmacie, hôpital).
  Il n’y a pas de démarche particulière à effectuer pour en bénéficier.
  Ce tiers payant peut, dans certains cas, être intégral (assurance obligatoire et complémentaire) sur présentation de votre attestation d’assurance complémentaire.

Les taux de remboursement

Téléchargez les taux de remboursement

Les modalités de remboursement

Voici quelques explications pour mieux comprendre les modalités de remboursements.

“Une consultation chez mon médecin traitant, un généraliste, est remboursée à 70 %“.
Attention : cela ne signifie pas que vous serez remboursé de 70% ou de la totalité de vos dépenses, mais à 70 % du tarif fixé par la sécurité sociale (= “tarif de convention”).

Exemple :
Pour une consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soins coordonnés :

Tarif *	Base *	Taux *	Montant*	Frais *
23 €	23 €	70%	15.10 €	7.90 €

* Tarif : tarif de consultation
* Base : base de remboursement
* Taux : taux de remboursement
* Montant : montant remboursé. Montant tenant compte de la participation forfaitaire de 1 €
* Frais: frais restant à votre charge

Le médecin traitant

Vous devez (ainsi que vos bénéficiaires de plus de 16 ans) déclarer le nom de votre médecin traitant. Il suffit de remplir, lors d’une prochaine consultation chez votre médecin, une déclaration de choix du médecin traitant, disponible dans nos bureaux et sur ce site.

Téléchargez la déclaration de choix de médecin traitant

Le parcours de soins

Depuis le 1er juillet 2005 et conformément à la loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie, le taux de remboursement est maintenu dès lors que les soins ont été réalisés et recommandés par votre médecin traitant ou si vous faîtes appel à une autre médecin dans les cas suivants :

• en cas d’indisponibilité de votre médecin traitant,
• à des moments comme la nuit, le dimanche et les jours fériés,
• si vous êtes en vacances, en déplacement, ou en cas d’urgence.

Attention : depuis le 31 janvier 2009, le montant de vos remboursements est diminué de 40% si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné.


Exemple pour une consultation de médecin généraliste à 23€ :

	Montant remboursé	Montant restant à votre charge *
Avec médecin traitant	15,10 €	7,90 €
Sans médecin traitant	5,90 €	17.10 €

* Le reste à charge inclut la participation forfaitaire à 1 €

Les consultations sans passer par le médecin traitant

Pour consulter un ophtalmologue, un gynécologue ou un stomatologue, il n'est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant, vous pouvez consulter directement.

La psychiatrie et la neuro-psychiatrie sont en accès direct si le patient à moins de 26 ans et qu'il a déclaré un médecin traitant. Si le patient  est âgé de plus de 16 ans ou de moins de 26 ans et qu'il n'a pas déclaré de médecin traitant, sa consultation chez un neuro-psychiatre sera alors considérée hors parcours de soins . Si le patient a plus de 26 ans, il doit être orienté par son médecin traitant pour consulter un psychiatre ou un neuro-psychiatre.

L'entente préalable

1- Avant de pratiquer certains soins (prothèses dentaires, massages, séjours en maison de repos), il faut demander l’accord du contrôle médical du régime.

2- À partir de la prescription de votre médecin, le professionnel de santé chargé de votre traitement vous remettra une demande d’entente préalable à envoyer à votre centre RAM-GAMEX.
Nous nous chargerons de la transmettre pour décision au contrôle médical du régime.

3- En règle générale, l’accord est acquis si vous ne recevez pas de réponse négative dans les 15 jours.

Ce qui reste à votre charge

La participation forfaitaire à 1 euro

Un euro sera automatiquement déduit du montant de vos remboursements, pour toute consultation ou tout acte médical effectué en dehors de l’hospitalisation.
Cette participation forfaitaire de 1€ s'applique aussi pour les actes de biologie et de radiographie.

Dans le cadre du tiers payant, la participation forfaitaire est enregistrée et sera déduite sur le premier décompte qui vous sera payé quel que soit le bénéficiaire concerné.
Le nombre maximum de participations forfaitaires par jour, par professionnel de santé et par assuré est de 4€ avec un plafond annuel de 50 € par personne.

Ne sont pas concernés par cette mesure :

• les moins de 18 ans,
• les femmes enceintes de plus de 6 mois,
• les bénéficiaires de la CMU.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la dépense qui reste à votre charge après le remboursement de vos soins par le régime.

Il concerne les soins qui ne sont pas pris en charge à 100 % par le régime.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction de plusieurs facteurs :

• la nature du risque (maladie, maternité, etc.),
• l'acte ou le traitement,
• si vous souffrez d'une affection de longue durée exonérante,
• si vous respectez ou non le parcours de soins.

Le dépassement d'honoraires

Le dépassement d’honoraires est la différence entre le montant des honoraires facturé par le professionnel de la santé et le tarif conventionnel ou de responsabilité à partir duquel l'assurance maladie calcule vos remboursements.

Il se rajoute au ticket modérateur et aux participations forfaitaires.

Par exemple :
Si votre professionnel de la santé vous facture une consultation à 40 euros et sachant que le tarif de consultation conventionnel est à 22 euros ; les 18 euros de différence seront à votre charge en plus du ticket modérateur et des participations forfaitaires.

Le forfait de 18 euros

Ce forfait s’applique sur certains actes médicaux d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.

Certains actes (actes de radiodiagnostic, prothèses dentaires, analyses biologiques, par exemple) ont exclus de cette application.

Ne sont pas concernés par cette mesure :

• les femmes enceintes de plus de 6 mois,
• les bénéficiaires de la CMU,
• les invalides,
• les soins en rapport avec un affection de longue durée.

La franchise médicale

Depuis le 1er janvier 2008 une franchise médicale s’applique sur les médicaments, les soins paramédicaux et les transports.

Ces 3 franchises ont un plafond unique de 50 euros par année et par bénéficiaire des soins. Celui-ci s’ajoute au plafond de 50 euros pour la participation forfaitaire de 1 euro.

La franchise sur les médicaments

Le montant de la franchise sur les médicaments est de 0,50 euros par boîte de médicament. Il s’agit de tous les médicaments remboursables par l’Assurance Maladie.

Les médicaments délivrés dans le cadre d’une hospitalisation sont exclus des franchises. Aucun plafond journalier n’est prévu.

La franchise sur les soins paramédicaux

Cette franchise s’applique sur les actes effectués par un auxiliaire médical (les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeuthes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures ou encore les podologues) réalisés en ville, dans un établissement (soins externes) ou dans un centre de santé.

La franchise est appliquée par séance de soins (nombre d’actes d’auxiliaires médicaux), le montant est de 0,50 euros par acte. Le plafond journalier est de 2 euros par date de soins et par exécutant.

Ne sont pas soumis à la franchise:

• les actes paramédicaux effectués par un médecin ou une sage-femme,
• les actes paramédicaux effectués dans le cadre d’une hospitalisation.

La franchise sur les transports

La franchise concerne les transports en taxi, en véhicule sanitaire léger (VSL) et en ambulance. Les transports d’urgence réalisés sur sollicitation du centre 15 ne sont pas concernés.

Le montant de la franchise est de 2 euros par transport, un aller-retour correspond donc à deux franchises de deux euros. Le plafond journalier est de 4 euros par date de soins et par exécutant.

Le détail des franchises émises apparaîtra sur vos relevés de prestations

Ne sont pas concernés par cette mesure

• les moins de 18 ans
• les femmes enceintes de plus de 6 mois
• les bénéficiaires de la CMU

Le détail des franchises émises apparaît sur vos relevés de prestations!